viernes, 28 de febrero de 2020

Historia de Ana o dolor lumbar crónico


Ana es amiga de la familia desde hace muchos años y, después de algún tiempo sin vernos, coincidimos recientemente en una reunión familiar, en la que hizo un aparte conmigo para contarme que se encontraba mal desde hacía tiempo.

Las noticias del médico no habían sido muy buenas y le tenían al borde de un ataque de nervios: tenía hernias lumbares extruídas en L4-L5 y en L5-S1, lo que le estaba provocando fuertes dolores lumbares, limitación del movimiento, pérdida de fuerza en las piernas y una permanente sensación de agotamiento. El médico le había dicho que no tenía otra solución que operarse lo antes posible, pero estaba muerta de miedo porque una compañera suya del trabajo, con síntomas similares, había sido operada de lo mismo hacía poco más de un año y había quedado confinada en silla de ruedas.

Ana tenía en esos momentos 60 años, bastante sobrepeso y realizaba cada vez menos ejercicio físico como consecuencia de las limitaciones físicas apuntadas, más allá de las muchas horas que su profesión de maestra le obligaba a estar de pie en la clase. Otros aspectos psico-sociales con los que lidiaba desde hacía años creaban un entorno que no colaboraba a aportar un poco de optimismo a su situación. 

Desgraciadamente, el caso de Ana es muy frecuente en las consultas de Fisioterapia, donde los pacientes acuden con el corazón en el puño por un diagnóstico que, en muchos casos, es poco exhaustivo, un tanto apocalíptico y basado, única y exclusivamente, en la interpretación sesgada de una prueba complementaria de imagen, sin que el médico, como fue en el caso de Ana, se hubiese tomado la molestia de salir de detrás de su escritorio para valorar mínimamente a la paciente. Es lo que conocemos como el Síndrome del herniado: “estoy fatal, pero es normal porque el médico me ha dicho que ¡¡¡TENGO HERNIAS!!!”. Intenté tranquilizarla y le pedí que me enviase los informes médicos para estudiarlos y poder entender mejor la situación antes de valorarla desde el punto de vista de la Fisioterapia.

La resonancia magnética a la que se había sometido Ana confirmaba la presencia de una hernia discal extrusionada en L5-S1 y de otra hernia discal en L4-L5. En ambos casos, las imágenes sugerían la existencia de una compresión de las raíces nerviosas de la cola de caballo (el final de la médula espinal, por debajo del cono medular). Quedé con Ana y dedicamos un buen rato a explicarle, punto por punto, lo que significaba el informe basado en la resonancia magnética. Posteriormente, le hice algunas preguntas sencillas sobre las características de su dolor lumbar y sus respuestas me llevaron a la conclusión de que, si bien los resultados de la resonancia eran claros, la interpretación final de los mismos que el médico le había dado, eran posiblemente erróneos, porque las características del dolor lumbar no eran de tipo neuropático (asociado a la compresión de un nervio).

Expliqué a Ana que una hernia discal es un fenómeno dinámico, relativamente común y con un pronóstico favorable en la mayoría de los casos. Es un fenómeno dinámico porque, a menudo, el disco intervertebral herniado se reabsorbe completa o parcialmente (casi dos tercios de los pacientes analizados registraron reducciones superiores al 30% de su volumen y en casi la mitad de los pacientes la reducción fue superior al 70%). Es un fenómeno común porque, a lo largo de la vida de las personas, todos podemos sufrir hernias discales y no tener ningún síntoma asociado (el dolor no está necesariamente correlacionado con el tamaño de la hernia ni es una consecuencia de su compresión). Y tiene un pronóstico favorable porque frecuentemente los síntomas asociados se reducen con terapias conservadoras (todos los pacientes mejoraron con tratamiento farmacológico y descanso en cama, con un tiempo medio de recuperación o regresión de los síntomas de entre 8 y 19 meses).

Después, expliqué a Ana que el 85% de los dolores lumbares crónicos se clasifica como no-especifico, es decir, que no somos capaces de determinar una causa clara que esté originando el problema. Incluso, como ocurría en el caso de Ana, cuando se obtiene un diagnóstico por imagen específico, el mecanismo de dolor subyacente no siempre puede ser asumido. Actualmente, está ampliamente aceptado que el dolor lumbar crónico es de naturaleza multifactorial.

Entre los pacientes que sufren de dolor lumbar crónico, el grupo más importante presenta:
    • Una discapacidad de control espinal (un exceso o un déficit de estabilidad espinal) que suele ser el factor que provoca el dolor.
    • Una discapacidad de movimientos caracterizada por la presencia de compensaciones desadaptativas, inicialmente físicas (movimientos reflejos inconscientes) y posteriormente cognitivas (subconscientes y conscientes), que suelen constituir el mecanismo de perpetuación del dolor.

Para este tipo de pacientes, las intervenciones de Fisioterapia tienen el potencial de afectar ambos componentes del dolor, físico y cognitivo, y conducir a la resolución del problema. 

Adicionalmente, en estudios recientes se ha demostrado que en pacientes con dolor lumbar crónico debido a alguna patología de tipo discogénico, la cirugía de fusión vertebral no fue superior al tratamiento conservador de Fisioterapia y presentó mayores complicaciones quirúrgicas.

En base a todos estos datos, propuse a Ana realizar un tratamiento de terapia manual conservadora para valorar si, con independencia de la existencia de hernias discales, éramos capaces de reducir significativamente el dolor lumbar y la discapacidad física asociada, antes de pensar en cualquier tipo de intervención quirúrgica.

Ya desde que se levantó de la camilla tras la primera sesión, los resultados positivos fueron evidentes para Ana, porque se sintió mucho más ligera, con más movilidad, más erguida y con mucha más estabilidad de movimientos, siendo capaz de ponerse los pantalones sin tener que sentarse para ello. Seguía teniendo miedo consciente a realizar ciertos movimientos, pero ese miedo fue diluyéndose a lo largo de los días siguientes a medida que se iba encontrando cada vez mejor. Al cabo de unos días me contó que, acostumbrada a hacer todas las tareas matinales a paso de tortuga, le sobraba más de media hora todas las mañanas antes de irse a trabajar, porque todos sus movimientos eran más fluidos, seguros y sin dolor. Y había recuperado la costumbre de pasear un rato con su hija por el barrio todas las tardes.

En dos o tres sesiones más, completamos el tratamiento para el dolor lumbar, el dolor de hombros y cuello, la sensación de pesadez de los miembros inferiores, el estrés mental y la ansiedad. Ana recuperó su sonrisa y ahora afronta la vida con otro espíritu. Aunque no pudimos hacer nada con su edad, ha dejado de sentirse una anciana sesentona y de tener miedo a los diagnósticos médicos.